Informovaný souhlas s poskytnutím fyzioterapeutické péče

Informovaný souhlas s poskytnutím
fyzioterapeutické péče

Údaje o pacientovi / klientovi

Poskytovatel zdravotních služeb

Jméno a příjmení: Bc. Veronika Růžičková
IČO: 21428131
Odborná způsobilost: Fyzioterapeut způsobilý k výkonu povolání bez odborného dohledu (§ 24 zákona č. 96/2004 Sb.). Péče je poskytována jako ambulantní zdravotní péče v oboru fyzioterapie.
Kontakt:
+420 732 515 352
veronika@fyzioterapiedoma.cz

1. Předmět a povaha služby

Poskytovatel poskytuje zdravotní služby v oboru fyzioterapie formou mobilní péče (ve vlastním sociálním prostředí pacienta) v souladu se zákonem č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách. Tato péče zahrnuje odborný kineziologický rozbor, diagnostiku pohybového aparátu, manuální medicínské techniky, léčebnou tělesnou výchovu, fyzikální terapii a specializované instruktáže.

2. Indikace péče a lékařské doporučení

Klient bere na vědomí, že odborná fyzioterapeutická péče je realizována na základě diagnózy a indikace stanovené ošetřujícím lékařem.

Klient prohlašuje, že:

  • Předložil fyzioterapeutovi platnou lékařskou zprávu, poukaz nebo písemné doporučení lékaře k nahlédnutí a souhlasí s jejím zaevidováním do dokumentace.
  • Byl seznámen s tím, že fyzioterapeut si vyhrazuje právo ošetření/terapii odmítnout nebo přerušit, pokud vyhodnotí aktuální zdravotní stav klienta jako kontraindikovaný pro plánovaný výkon, a v takovém případě doporučí bezodkladnou kontrolu u lékaře.

3. Průběh terapie a rizika

  • Fyzioterapeut se zavazuje provádět terapii s maximální odbornou péčí a v souladu se současnými vědeckými poznatky (lege artis).
  • Klient byl informován, že po fyzioterapeutickém výkonu může dojít k dočasné přirozené reakci organismu na léčbu (např. zvýšená únava, svalová bolest, dočasná změna citlivosti), která standardně odeznívá do 48 hodin.
  • Klient je povinen ihned během ošetření hlásit jakoukoliv nevolnost, bolest, závrať nebo jinou změnu subjektivního stavu.

4. Storno podmínky a platební podmínky

  • Cena za terapii je stanovena dle platného ceníku poskytovatele zdravotních služeb.
  • Platba probíhá v hotovosti, převodem na účet, nebo přes QR kód po skončení ošetření.
  • Storno: Klient se zavazuje zrušit domluvený termín nejpozději 24 hodin předem. Při pozdějším zrušení nebo neumožnění vstupu do objektu je poskytovatel zdravotních služeb určených k přímé péči oprávněn účtovat storno poplatek ve výši 50 % ceny sjednané služby.

5. Ochrana osobních údajů a zdravotnická dokumentace (GDPR)

Klient bere na vědomí a souhlasí, že poskytovatel zpracovává jeho osobní a citlivé údaje o zdravotním stavu za účelem povinného vedení **zdravotnické dokumentace** v souladu se zákonem č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách, a vyhláškou č. 98/2012 Sb., o zdravotnické dokumentaci. Poskytovatel je vázán přísnou zákonnou mlčenlivostí.

SOUHLASÍM se zpracováním mých osobních údajů a údajů o zdravotním stavu pro účely povinného vedení zdravotnické dokumentace.

6. Souhlas pacienta

Svým podpisem stvrzuji, že:

  • Jsem byl/a srozumitelně a plně informován/a o plánovaném terapeutickém postupu, jeho cílech, přínosech i možných rizicích.
  • Měl/a jsem možnost klást doplňující otázky a všechny mi byly srozumitelně zodpovězeny.
  • Nezamlčel/a jsem žádné důležité informace o svém zdravotním stavu (např. přítomnost kardiostimulátoru, těhotenství, onkologická onemocnění, akutní záněty, oběhové potíže, užívání léků na srážlivost krve).
  • S poskytnutím fyzioterapeutické péče za výše uvedených podmínek dobrovolně a plně souhlasím.
V ................................... dne .........................
Podpis pacienta (u nezletilých zákonný zástupce)
Podpis a razítko fyzioterapeuta

Údaje o nahlížené lékařské zprávě / doporučení:

Záznam fyzioterapeuta o zahájení péče:

Na základě nahlédnutí do výše specifikované lékařské dokumentace a na základě vlastního kineziologického rozboru stanovuji individuální terapeutický plán a zahajuji poskytování fyzioterapeutické péče.

V ................................... dne .........................
Podpis a razítko fyzioterapeuta