Informovaný souhlas s poskytnutím
fyzioterapeutické péče
Údaje o pacientovi / klientovi
Poskytovatel zdravotních služeb
+420 732 515 352
veronika@fyzioterapiedoma.cz
1. Předmět a povaha služby
Poskytovatel poskytuje zdravotní služby v oboru fyzioterapie formou mobilní péče (ve vlastním sociálním prostředí pacienta) v souladu se zákonem č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách. Tato péče zahrnuje odborný kineziologický rozbor, diagnostiku pohybového aparátu, manuální medicínské techniky, léčebnou tělesnou výchovu, fyzikální terapii a specializované instruktáže.
2. Indikace péče a lékařské doporučení
Klient bere na vědomí, že odborná fyzioterapeutická péče je realizována na základě diagnózy a indikace stanovené ošetřujícím lékařem.
Klient prohlašuje, že:
- Předložil fyzioterapeutovi platnou lékařskou zprávu, poukaz nebo písemné doporučení lékaře k nahlédnutí a souhlasí s jejím zaevidováním do dokumentace.
- Byl seznámen s tím, že fyzioterapeut si vyhrazuje právo ošetření/terapii odmítnout nebo přerušit, pokud vyhodnotí aktuální zdravotní stav klienta jako kontraindikovaný pro plánovaný výkon, a v takovém případě doporučí bezodkladnou kontrolu u lékaře.
3. Průběh terapie a rizika
- Fyzioterapeut se zavazuje provádět terapii s maximální odbornou péčí a v souladu se současnými vědeckými poznatky (lege artis).
- Klient byl informován, že po fyzioterapeutickém výkonu může dojít k dočasné přirozené reakci organismu na léčbu (např. zvýšená únava, svalová bolest, dočasná změna citlivosti), která standardně odeznívá do 48 hodin.
- Klient je povinen ihned během ošetření hlásit jakoukoliv nevolnost, bolest, závrať nebo jinou změnu subjektivního stavu.
4. Storno podmínky a platební podmínky
- Cena za terapii je stanovena dle platného ceníku poskytovatele zdravotních služeb.
- Platba probíhá v hotovosti, převodem na účet, nebo přes QR kód po skončení ošetření.
- Storno: Klient se zavazuje zrušit domluvený termín nejpozději 24 hodin předem. Při pozdějším zrušení nebo neumožnění vstupu do objektu je poskytovatel zdravotních služeb určených k přímé péči oprávněn účtovat storno poplatek ve výši 50 % ceny sjednané služby.
5. Ochrana osobních údajů a zdravotnická dokumentace (GDPR)
Klient bere na vědomí a souhlasí, že poskytovatel zpracovává jeho osobní a citlivé údaje o zdravotním stavu za účelem povinného vedení **zdravotnické dokumentace** v souladu se zákonem č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách, a vyhláškou č. 98/2012 Sb., o zdravotnické dokumentaci. Poskytovatel je vázán přísnou zákonnou mlčenlivostí.
6. Souhlas pacienta
Svým podpisem stvrzuji, že:
- Jsem byl/a srozumitelně a plně informován/a o plánovaném terapeutickém postupu, jeho cílech, přínosech i možných rizicích.
- Měl/a jsem možnost klást doplňující otázky a všechny mi byly srozumitelně zodpovězeny.
- Nezamlčel/a jsem žádné důležité informace o svém zdravotním stavu (např. přítomnost kardiostimulátoru, těhotenství, onkologická onemocnění, akutní záněty, oběhové potíže, užívání léků na srážlivost krve).
- S poskytnutím fyzioterapeutické péče za výše uvedených podmínek dobrovolně a plně souhlasím.
|
V ................................... dne .........................
|
|
|
Podpis pacienta (u nezletilých zákonný zástupce)
|
Podpis a razítko fyzioterapeuta
|
Údaje o nahlížené lékařské zprávě / doporučení:
Záznam fyzioterapeuta o zahájení péče:
Na základě nahlédnutí do výše specifikované lékařské dokumentace a na základě vlastního kineziologického rozboru stanovuji individuální terapeutický plán a zahajuji poskytování fyzioterapeutické péče.
|
V ................................... dne .........................
|
Podpis a razítko fyzioterapeuta
|
