Bolí Vás rameno? Příčina Vašich obtíží může být tam, kde byste ji možná nečekali.

Bolest ramene patří k nejčastějším muskuloskeletálním obtížím, se kterými se v klinické praxi setkávám. Správná a včasná diagnóza je klíčem k efektivní léčbě a prevenci chronicity. Ramenní kloub je však komplexní struktura úzce provázaná s okolními tkáněmi a orgány. Bolest v této oblasti proto nemusí vždy pramenit přímo z ramene, ale může být přenesená z jiných zdrojů a od toho je tu fyzioterapeut jako "detektiv", který Vaše příčiny obtíží odhalí.

V tomto článku se zaměřím na diferenciální diagnostiku bolesti ramene se zvláštním důrazem na rozpoznání vzorců přenesené bolesti. Proberu stručně anatomii a biomechaniku ramenního pletence, základní klasifikaci bolestivých stavů a podrobně rozeberu nejčastější příčiny přenesené bolesti - myofasciální, neurologické a viscerální. Ukáži vám systematický diagnostický postup od anamnézy přes klinické testy až po indikace zobrazovacích metod. A dám Vám tak možnost pochopit, že ne vždy je bolest ramene tak jednoznačná, jak vypadá. Pojďte nahlédnout pod pokličku fyzioterapie a seznámit se s tím, jak musí fyzioterapeutuvažovat, aby Vám dokázal pomoct od bolesti.

 Anatomie a biomechanika ramenního komplexu

Ramenní kloub je nejpohyblivějším kloubem v lidském těle. Tato mobilita je dána specifickou anatomickou konfigurací a souhrou řady měkkých tkání. Samotný glenohumerální kloub je poměrně mělký a jeho stabilita závisí na intaktnosti statických (kloubní pouzdro, vazy, labrum) i dynamických stabilizátorů (rotátorová manžeta, dlouhá hlava bicepsu, svaly lopatky).

Pro správnou funkci ramene je zásadní koordinovaná aktivita svalů ramenního pletence. Klíčové jsou svaly rotátorové manžety (m. supraspinatus, m. infraspinatus, m. teres minor a m. subscapularis), které zajišťují centraci hlavice humeru v jamce. Důležitá je i aktivita svalů lopatky (m. serratus anterior, mm. rhomboidei, m. trapezius), které udržují optimální pozici lopatky vůči hrudníku. Oslabení nebo dysfunkce těchto svalových skupin vede k narušení biomechaniky a zvýšenému riziku přetížení a poranění měkkých tkání ramene.

Proč se bolest ramene objeví?

Bolest v oblasti ramene často vzniká v důsledku přetížení nejvíce namáhaných struktur - šlachy rotátorové manžety, dlouhé hlavy bicepsu, subakromiální burzy nebo glenohumerálního pouzdra. Opakované elevace paží nad horizontálu, nošení těžkých břemen, prudké pohyby nebo nevhodná pracovní ergonomie vedou k rozvoji impingement syndromu, tendinopatií a degenerativních změn. Nezanedbatelným faktorem je i svalová dysbalance a posturální návyky. Ochabnuté dolní fixátory lopatek a protrakce ramen predisponují k bolestivým stavům.

Základní klasifikace bolesti ramene

Bolest ramene můžeme klasifikovat podle různých hledisek.

Z časového hlediska rozlišujeme bolest akutní (trvající méně než 6 týdnů) a chronickou.

Podle etiologie ji dělíme na traumatickou (vznikající na podkladě úrazu), zánětlivou (provázející revmatologická onemocnění), degenerativní (při artrotických změnách) a přetížení.

Zásadním hlediskem je původ bolesti - zda se jedná o bolest lokální (vycházející přímo z ramenního kloubu a okolních tkání) nebo přenesenou (kde je vlastní zdroj bolesti mimo ramenní kloub). Odlišení těchto dvou mechanismů je klíčovým bodem diferenciální diagnostiky a předurčuje volbu terapeutického přístupu.

Strukturální příčiny bolesti ramene

Mezi nejčastější strukturální příčiny bolesti ramene patří:

**Impingement syndrom**

- útlak měkkých tkání v subakromiálním prostoru při elevaci paže. Projevuje se bolestí v anterolaterální části ramene, pozitivními Hawkinsovým a Neeriho testy.

**Patologie rotátorové manžety** 

- degenerativní změny, parciální či kompletní ruptury šlach rotátorů. Charakteristická je bolest při aktivním pohybu proti odporu a svalové oslabení.

**Nestabilita kloubu** 

- opakované subluxace či luxace glenohumerálního kloubu. Projevuje se pocitem "vypadávání" kloubu, bolestí a omezením hybnosti.

**Poškození labra** 

- trhliny a degenerace chrupavčitého lemu jamky. Projevuje se hlubší kloubní bolestí, lupáním a blokádami při pohybu.

**Adhezívní kapsulitida (frozen shoulder)** 

- nespecifický zánět a fibrotizace kloubního pouzdra. Vede k významné bolesti a postupné ztrátě hybnosti ve všech směrech.

K odhalení těchto příčin využíváme cílené klinické testy zaměřené na provokaci bolesti a hybné stereotypy. Nápomocné jsou i zobrazovací metody jako RTG, ultrazvuk či MRI, které odhalí strukturální patologii.

Vzorce přenesené bolesti

Až 40% případů bolesti ramene však nemá primární strukturální příčinu v ramenním kloubu. Jedná se o tzv. přenesenou (referovanou) bolest, jejíž skutečný zdroj leží mimo vlastní ramenní kloub.

Myofasciální přenesená bolest

Zdrojem bolesti jsou svalové triggerpointy (TrPs) - lokální body zvýšeného svalového napětí a iritability. TrPs se tvoří v přetížených svalech a kromě lokální citlivosti způsobují i typické vzorce přenesené bolesti. Pro ramenní oblast jsou klíčové tyto TrPs a jejich referenční vzorce:

- **M. infraspinatus** -  bolest na zadní části ramene, přední a vnější části paže

- **M. supraspinatus** - bolest přední a vnější části ramene až k deltovému svalu

- **M. subscapularis** - přední část ramene, často i lokte a zápěstí

- **M. teres minor** - bolest vnější části ramene a paže

- **M. pectoralis major** - přední část ramene, hrudníku a vnitřní části paže

A jak si s trigger pointy v těchto svalech poradit? Pomocí tlaku, suché jehly, cross tejpu, postizometrickou svalovou relaxací, ... a fyzioterapeut Vás naučí správné pohybového návyky, aby se bolestivé body již neobjevovaly.

A co teprve bolest ramene způsobená poruchou nervové struktury.

**Radikulopatie z krční páteře**

 
- útlak kořenů C5/C6 vede k bolesti v oblasti ramene, paže, lopatky, často s propagací do ruky. Je přítomno omezení hybnosti krční páteře, pozitivní Spurlingův test, úlevové držení.

**Periferní neuropatie** 

- útlak nebo poškození periferních nervů (nejčastěji n. suprascapularis, n. axillaris) vede k neuropatické bolesti, svalovému oslabení a senzitivním poruchám v inervované oblasti.

**Thoracic outlet syndrom** 

- útlak neurovaskulárního svazku mezi klíční kostí a 1. žebrem. Projevuje se bolestí, parestéziemi a slabostí HK, pozitivní jsou provokační manévry.

Diagnostika vyžaduje důkladné neurologické vyšetření zaměřené na testování svalové síly, čití, reflexů a provokačních manévrů. Nápomocné je EMG vyšetření k ověření léze periferních nervů či kořenů. Terapie spočívá v odlehčení dráždění nervových struktur, farmakoterapii neuropatické bolesti a rehabilitaci.

Viscerální přenesená bolest

Bolest ramene může odrážet postižení vnitřních orgánů hrudníku a břicha. V úvahu připadají:

**Kardiovaskulární příčiny**

- akutní koronární syndrom, disekce aorty. Bolest přenesená do ramene a paže, často s vegetativním doprovodem. Vyžaduje akutní vyšetření a terapii.

**Onemocnění žlučníku a jater**

 - biliární kolika, cholecystitida. Bolest pravého ramene s propagací pod pravou lopatku.

**Pneumologické příčiny**

 - tumory plic a pleury, pneumotorax. Bolest ramene a hrudní stěny, často spojená s respiračními obtížemi.

**Subdiafragmatické patologie** 

- subrenální absces, patologie sleziny. Bolest přenesená pod levou lopatku.

A jak fyzioterapeut postupuje?

Fyzioterapeut pátrá pomocí specifických testů a vyšetření po skutečné příčině vašich obtíží:

1. **Důkladná anamnéza** - mechanismus vzniku, časový průběh, charakter a propagace bolesti, provokační a úlevové faktory, předchozí úrazy a operace, celková onemocnění.

2. **Aspekce** - držení končetiny, svalový reliéf, otok, kožní změny, deformity. Srovnání s druhostrannou končetinou.

3. **Palpace** - teplota, citlivost a konzistence kůže a podkoží. Palpace kostěných prominencí, svalových úponů, průběhu šlach. Vyhledávání TrPs ve svalech pletence.

4. **Vyšetření aktivní a pasivní hybnosti** - rozsahy pohybů, kloubní vůle, zjištění bolestivých oblouků.

5. **Speciální testy** - specifické testy na svalovou sílu, impingement, nestabilitu, poškození šlach a labra. Testy na odlišení lokální a přenesené bolesti (např. Cyriaxův test).

6. **Neurologické vyšetření** - svalová síla, čití, reflexy, provokační manévry na kořenové dráždění a neuropatie.

7. **Zobrazovací metody** - rtg, usg, CT, MRI dle předpokládané etiologie a tíže postižení. Sledujeme kostní, kloubní i měkkotkáňové struktury. Žádanku na vyšetření Vám vystaví Váš ošetřující lékař.

Tento komplexní přístup nám fyzioterapeutům umožní identifikovat a vzájemně odlišit jednotlivé příčiny bolesti ramene. Správná interpretace nálezů však vyžaduje dobrou znalost anatomických i patofyziologických souvislostí. 

Mé poznatky z praxe:

45letá účetní  za mnou přichází s bolestí v přední části pravého ramene vystřelující po zevní straně paže. Bolest se výrazně zhoršuje při práci na počítači, v noci ji budí ze spaní. Užívá léky s jen malým efektem. Při vyšetření je omezené rotace v rameni, palpačně TrPs v m. infraspinatus a m.teres minor s přenesenou bolestí odpovídající pacientčiným obtížím. Impingement a odporové testy jsou negativní, bez omezení svalové síly.

Přestože se bolest jevila jako v oblasti ramene, primární příčinou bylo přetížení svalů lopatky a pletence při nesprávné pracovní ergonomii. Cílená léčbou, kdy jsem ošetřila TrPs, protáhla svaly, naučila pacientku správné držení těla a upravila ergonomické prostředí,ve kterém pracuje - bolesti zmizely.

Nebo

52letý řidič kamionu si stěžoval na tupou bolest v levém rameni a brnění 4. a 5.prstu. Obtíže se zhoršovaly při otáčení hlavou vlevo a při delším řízení, budily ho ze spaní. Úlevovou polohu zaujímal vsedě s podepřením levé ruky. Při vyšetření  měl palpačně citlivou oblast nad levou lopatkou, omezenou rotaci C páteře vlevo, pozitivní Spurlingův test vlevo, snížené čití v dermatomu C8.
Nález svědčik pro radikulární dráždění v oblasti C páteře. Pozitivní Spurling, snížené čití a lokalizace parestézií ukazovala na možnou hernii disku C7/8 vlevo utlačující kořen.Díky spolupráci s neurologem který doporučil  MRI C páteře a EMG vyšetření končetin k ověření lokalizace a tíže léze, jsme mohli zahájit léčbu. Léčba spočívala jen zpočátku v odlehčení krční páteře límcem, medikaci pro neuropatické bolesti, cílené rehabilitaci, zaměřené na správné pohybové návyky. Po dvou týdnech pacient pocítil velkou úlevu a konečně se vyspal.

Moderní diagnostické postupy a zobrazovací metody

Nezastupitelnou roli v diagnostice bolestí ramene hrají i zobrazovací metody. Pomáhají odhalit strukturální patologie a korelovat klinický nález s anatomickými změnami. Jejich indikace se řídí předpokládanou etiologií obtíží:

- **RTG** - základní vyšetření při podezření na traumatické a degenerativní změny skeletu. Umožňuje odhalit zlomeniny, artrotické změny, kalcifikace, osové odchylky.

- **Ultrasonografie** - vyšetření první volby při podezření na patologii měkkých tkání (šlachy, svaly, burzy). Dynamické vyšetření umožní posoudit funkční anatomii rotátorové manžety a subakromiálního prostoru.

- **CT** - detailnější zobrazení kostních struktur, doplnění traumatických a degenerativních lézí. 3D rekonstrukce využitelné v předoperačním plánování.

- **MRI** - nejcitlivější zobrazení měkkých tkání. Umožňuje detekci parciálních ruptur šlach, lézí labra, intraoseálních změn, izolovaných svalových afekcí.

Jak bude probíhat vyšetření fyzioterapeutem?

1. Vždy začínáme důkladnou anamnézou a aspekcí. Sledujeme varovné příznaky vyžadující neodkladné řešení.

2. Provedeme standardní klinické vyšetření ramene - palpaci, hybnost, speciální testy. Odlišíme lokální a přenesenou bolest.

3. Při podezření na přenesenou bolest cíleně pátráme po myofasciálních, neurologických a viscerálních příčinách. Postupujeme od pravděpodobnějších k méně obvyklým.

4. Zvažujeme indikaci dalších vyšetření a zobrazovacích metod podle předpokládané etiologie - RTG, UZ, EMG, CT, MRI.

5. Závěr stanovujeme až po zhodnocení všech vyšetření a korelaci s klinickým nálezem. Zvažujeme i možnost kombinace více příčin.

6. Léčebný postup volíme dle etiologie ve spolupráci s dalšími odborníky ve zdravotnictví- analgetika, nesteroidní antirevmatika, rehabilitace, invazivní techniky, operační řešení.

7. Průběžně sledujeme efekt zvolené terapie a v případě nedostatečného efektu přehodnocujeme pracovní diagnózu a zvažujeme další postup.

Nezoufejte, pokud Vás rameno stále bolí, věřím, ze pokud narazíte na šikovného fyzioterapeuta, který pátrá po skutečné příčině Vašich obtíží, zbavíte se bolesti ramene jednou provždy.