Bolesti kotníku a chodidla
Bolest v oblasti kotníku a chodidla je jedním z nejčastějších důvodů návštěvy lékaře nebo fyzioterapeuta. Tento článek přináší komplexní pohled na diferenciální diagnostiku bolesti kotníku a chodidla se zvláštním zaměřením na vzorce přenesené bolesti, které bývají v klinické praxi často přehlíženy.
Článek je určen těm, kteří chtějí proniknout do tajů bolesti v této oblasti. Po jeho přečtení budete schopni systematicky rozlišit různé příčiny bolesti v oblasti kotníku a chodidla, naučíte se identifikovat vzorce přenesené bolesti.
Anatomie a biomechanika kotníku a chodidla
Kotník a chodidlo tvoří komplexní funkční jednotku s velkým množstvím kostí, kloubů, vazů a svalů. Klíčové anatomické struktury zahrnují talus, calcaneus, okolní tarzální kůstky, metatarsy a prstce. Důležité jsou také mohutné vazy zajišťující stabilitu, jako je deltový vaz mediálně a laterální ligamenta.
Z biomechanického hlediska musí kotník a chodidlo zvládat obrovské zatížení při chůzi, běhu a skocích. Při došlapu se kinetická energie přenáší z podložky přes nohu proximálně. Správná funkce nožní klenby, souhra excentrické a koncentrické aktivity lýtkových svalů a koordinovaný pohyb v subtalárním a Chopartově kloubu jsou zásadní pro efektivní přenos sil a tlumení nárazů. Jakákoliv porucha v této precizně organizované souhře může vést k přetížení a bolesti.
Fasciální systém dolní končetiny tvoří vzájemně propojené řetězce, které umožňují přenos sil mezi vzdálenými segmenty. Klíčová je role plantární fascie (svalová povázka v chodidle), která stabilizuje podélnou klenbu a napojuje se na Achillovu šlachu a lýtkové svaly. Povrchová zadní fascie propojuje ischiokrurální svaly (svaly zadní strany stehna), sacrotuberální vaz a thorakolumbální fascii. Před-zadní a spirálové fasciální řetězce spojují svaly a fascie celé dolní končetiny a trupu.
Typy a charakteristiky bolesti kotníku a chodidla
Ne každá bolest v oblasti kotníku a chodidla je stejná. Můžeme ji dělit podle různých kritérií:
1. Podle trvání na akutní (méně než 6 týdnů) a chronickou.
2. Podle lokalizace na dobře ohraničenou lokální bolest nebo difúzní přenesenou bolest.
3. Podle charakteru na ostrou, tupou, bodavou, pálivou atd.
4. Podle etiologie na strukturální (např. fraktura) a funkční (např. svalová dysbalance).
5. Podle typu tkáně na kloubní, svalovou, šlachovou, kostní, neurogenní atd.
Důležité je vnímat bolest- co ji zhoršuje a zlepšuje, jak se mění v čase, jak reaguje na zátěž a na předchozí léčbu.
Například noční bolest může svědčit pro tumor, zánětlivou artritidu nebo komplexní regionální bolestivý syndrom.
Prudká ostrá bolest při došlapu je typická pro plantární fasciitidu, tupá bolest při chůzi po nerovném terénu může ukazovat na artrózu v kotníku.
Důležité je také rozlišit, zda se jedná o bolest, způsobenou přímým poškozením tkání, nebo neuropatickou bolest z dysfunkce nervového systému. Typickým příkladem neuropatické bolesti v oblasti kotníku je útlak n. tibialis při syndromu tarzálního tunelu.
Koncept přenesené bolesti v diagnostice kotníku a chodidla
Přenesená bolest je taková, která je pociťována v místě vzdáleném od zdroje patologie. Vzniká na základě konvergence aferentních signálů z různých struktur na úrovni míchy nebo mozku. Klíčovou roli v přenesené bolesti hrají myofasciální trigger pointy (TrPs), což jsou lokální body zvýšeného napětí a iritability ve svalech. Aktivní TrP může působit bolest v přesně ohraničené zón.
Důležité zdroje přenesené bolesti kotníku a chodidla zahrnují:
1. TrPs v m. gastrocnemius a m. soleus → bolest paty a Achillovy šlachy
2. TrPs v m. tibialis posterior a m. flexor digitorum longus → bolest vnitřního kotníku a planty
3. TrPs v m. peroneus longus a brevis → bolest vnější strany kotníku a chodidla
4. TrPs v ischiokrurálních svalech a adduktorech → bolest zadní a vnější části chodidla
5. Dysfunkce bederní páteře a SI skloubení → bolest průběhu n. suralis a peroneálních nervů
Pro diagnostiku přenesené bolesti je nezbytná důkladná palpace svalů a fascií nejen v oblasti symptomů, ale v celém průběhu dolní končetiny a trupu. Přítomnost aktivního TrP je potvrzena, pokud jeho stimulace tlakem vyvolá typickou bolest.
Fyzioterapeut si vyšetří váš pohybový aparát a pro správné stanovení diagnózy provede i specifické klinické testy.
Mezi specifické klinické testy v oblasti kotníku patří:
- Talokrurální přední test pro ověření stability hlezna
- Test vyklonění talu pro syndrom sinus tarsi
- Thompsonův test pro rupturu Achillovy šlachy
- Tinelův test a Valleixovy body pro útlak n. tibialis
- Windlass test pro dysfunkci plantární fascie
Na základě vyšetření jsme schopní rozlišit, zda se jedna o problém primárně kloubní, svalový, fasciální, neurogenní nebo smíšený. Dle potřeby ve spolupráci s lékařem se vyšetření doplní o cílené zobrazovací metody - RTG k vyloučení fraktur a artrózy, UZ šlach a plantární fascie, MR při podezření na poškození chrupavky a kostní dřeně, EMG pro ověření útlaku nervů.
Diferenciální diagnostika podle lokalizace bolesti
Pro správnou diagnostiku je klíčové nejprve přesně lokalizovat maximum bolesti a sledovat její vyzařování. Oblasti kotníku a chodidla můžeme pomyslně rozdělit do několika zón, z nichž každá má typické příčiny bolesti :
Kde Vás oblast kotníku a chodidla bolí?
Vnitřní kotník a chodidlo
- Strukturální: Stresová fraktura, syndrom tarsal tunnel, tendinopatie m. tibialis posterior, posteriorní impingement a osteochondrální léze talu
- Funkční a přenesená: Trigger pointy v m. soleus, m. flexor digitorum longus a m. tibialis posterior
Vnější kotník a chodidlo:
- Strukturální: Laterální instabilita hlezna, fraktura fibuly, peroneal tendonitis, subtalární impingement syndrom
- Funkční a přenesená: Přenesená bolest při dysfunkci kyčle nebo SI kloubu, trigger pointy v peroneálních svalech a m. biceps femoris
Přední strana kotníku:
- Strukturální: Anterosuperirorní impingement, osteochondritis dissecans, artróza talokrurálního kloubu
- Funkční: Zkrácení m. tibialis anterior a m. extenzor digitorum longus
Zadní strana kotníku a pata:
- Strukturální: Achillova tendinopatie, Haglundova deformita, calcar bursitis, plantární fasciitida
- Funkční a přenesená: TrPs v m. gastrocnemius a m. soleus, úpon krátkých flexorů prstců
Ploska nohy:
- Strukturální: Metatarzalgie, Mortonova neuralgie, stresové fraktury, tarsal tunnel syndrom
- Funkční a přenesená: Radikulopatie S1, TrPs v plantárních svalech a m. quadratus plantae
Nárt a prsty:
- Strukturální: Hallux rigidus, kladívkové prsty, dnavá artritida, Fribergova choroba
- Funkční a přenesená: Radikulopatie L5, TrPs v extenzorech a flexorech prstů
Nejčastější vzorce přenesené bolesti do oblasti kotníku a chodidla
TrPs ve vnější části m. gastrocnemius způsobují bolest zevní strany paty a Achillovy šlachy.
TrPs na vnitřní části m. gastrocnemius se promítají do vnitřní strany paty.
TrPs v m. soleus jsou častou příčinou bolestí středu paty připomínajících plantární fasciitidu.
Bolest nártu nebo vnitřní strany nohy mohou přenášet TrPs v m. flexor digitorum longus.
TrPs v m. biceps femoris referují bolest do zadní a laterální strany lýtka i chodidla.
Přenesená bolest ze svalu piriformis může imitovat příznaky ischiadického nervového kořene se šířením po zadní straně dolní končetiny k zevní hraně chodidla.
Dysfunkce sakroiliakálního kloubu může prostřednictvím proximálního rozšíření referenčních zón gluteálních a vzpřimovačů páteře vést k bolestem v průběhu peroneálních nervů.
Viscerální trigger pointy z pánevních a břišních orgánů, které sdílejí stejné spinální segmenty jako oblast kotníku, mohou vzácně také působit přenesenou bolest do této oblasti.
Například viscerální TrPs v tlustém střevě, vaječnících nebo prostatě mohou napodobovat S1 radikulopatii.
Zkušenosti z mé praxe:
1. Bolest paty – plantární fasciitida nebo přenesená bolest z lýtka?
Pacientka (42 let) přichází s 3 měsíční ranní bolestí v pravé patě.Protahování svalů a nošení ortézy ji nepomáhá. Při vyšetření je minimální palpační citlivost plantární fascie, ale přítomny výrazné TrP v mediální části m. gastrocnemius, které vyvolávají typickou bolest paty. Stačilo uvolnit TrP pomocí postizometrické relaxace a nalepení cross tejpu a bylo po bolesti paty.
2. Bolest vnějšího kotníku – nestabilita nebo dysfunkce kyčle?
Muž (35 let) trpí chronickou bolestí zevního kotníku bez úrazu v anamnéze. Testy stability hlezna jsou negativní. Při vyšetření jsem objevila omezenou vnitřní rotaci v kyčli a hypertonus v m. biceps femoris a m. gluteus medius s TrPs propagujícím bolest do zevního kotníku. Mobilizací kyčle a ošetřením TrPs se bolest zcela upravila.
3. Bolest nártu – lokální tendinitida nebo neurologická příčina?
Mladá rekreační běžkyně (22 let) udává bodavou bolest nártu v oblasti šlach extenzorů, více po zátěži. Vyšetření mi ale ukáže negativní Tinelovův test a Valleixovy body nad nervus peroneus profundus. Zjistila jsem výrazný hypertonus v m. piriformis s TrP, jehož uvolnění pomocí PIR vedlo k odeznění obtíží.
Po správné diagnostice je třeba zvolit cílenou terapii.
Přístup k terapii bolesti se zásadně liší podle toho, zda se jedná o lokální nebo přenesenou bolest.
U lokálních strukturálních příčin jako jsou artrózy, záněty nebo nestability je cílem léčby přímo ovlivnit poškozenou tkáň - pomocí kloubní mobilizace, protizánětlivých léků, cílené rehabilitace nebo chirurgických zákroků.
U funkčních poruch jako je svalová dysbalance nebo zkrácené fascie se zaměřujeme na obnovení rovnováhy a flexibility pohybového aparátu pomocí manuálních technik, strečinku a cvičení.
Oproti tomu léčba přenesené bolesti musí být primárně zacílena na odstranění zdroje bolesti (TrPs) a normalizaci funkce primárně postižené tkáně. Lokální aplikace fyzikální terapie nebo obstřiky přímo v místě přenesené bolesti přináší obvykle jen krátkodobou úlevu. Efektivní terapie přenesené bolesti z TrPs zahrnuje techniky tlakové a ischemické komprese TrPs, postizometrické relaxace, reciproční inhibice, suché jehly, obstřiky a ergonomické úpravy chování. Zároveň je potřeba obnovit elasticitu a protažitelnost postižených fascií pomocí technik myofasciální release.
Nejčastější chybou v diagnostice bolesti kotníku a chodidla je zaměření pouze na lokální nálezy a struktury bez zohlednění možnosti přenesené bolesti. To vede k neúspěchu konzervativní terapie a zbytečným operačním zákrokům. Správná komplexní diagnostika umožňuje vytvořit cílený multimodální terapeutický plán zahrnující manuální techniky na proximální trigger pointy, individuální rehabilitační cvičení, ergonomické úpravy a edukaci pacienta. Často až kombinace těchto postupů dokáže trvale odstranit chronické obtíže.
Jak ukazují klinické zkušenosti i vědecké studie, velká část chronických bolestí v této oblasti je způsobena přenesenou bolestí z trigger points ve svalech bérce, stehna nebo pánve. Pro spolehlivé odhalení těchto "skrytých" příčin je nutné vyšetřit celý pohybový řetězec, palpačně lokalizovat aktivní TrP a využít specifické ověřovací testy. Komplexní terapie zaměřená jak na symptomatickou oblast, tak na primární příčinu přenesené bolesti výrazně zvyšuje úspěšnost léčby.
Hlavní principy pro efektivní diagnostiku a léčbu bolesti kotníku a chodidla tedy jsou:
1. Vždy myslet na možnost přenesené bolesti a aktivně pátrat po vzdálených zdrojích bolesti.
2. Provést systematické klinické vyšetření celé dolní končetiny a trupu s důrazem na palpaci svalů a fascií.
3. Používat specifické ověřovací testy k potvrzení přenesené bolesti z trigger points.
4. Terapii přizpůsobit příčině obtíží - jinak u lokální a jinak u přenesené bolesti.
5. Aplikovat multimodální přístup zahrnující ošetření vzdálených tkání, úpravu pohybových stereotypů a ergonomie.
A proto! nedivte se, když fyzioterapeut "opustí kotník" a pátrá po primárních zdrojích bolesti v celém pohybovém řetězci.