Bolí Vás loket? Pojďme odhalit nejčastější příčiny.

Bolest lokte je jedním z nejčastějších důvodů, proč pacienti vyhledávají odbornou lékařskou a fyzioterapeutickou péči. Správná diagnostika příčiny bolesti však může být náročná, protože loket je místem, kde se mohou projevovat problémy z různých částí pohybového aparátu. Tento článek vám poskytne komplexní přehled diferenciální diagnostiky bolesti lokte se zvláštním zaměřením na vzorce přenesené bolesti, které jsou často přehlíženou příčinou obtíží v této oblasti.

Chcete lépe porozumět svým obtížím? Po přečtení tohoto článku budete schopni systematicky rozlišovat mezi různými příčinami bolesti lokte, identifikovat specifické vzorce přenesené bolesti a používat cílené diagnostické postupy v klinické praxi. Článek vychází z nejnovějších vědeckých poznatků a klinických zkušeností v oblasti muskuloskeletální medicíny a rehabilitace.
 

Anatomie lokte a dráhy přenesené bolesti

Pro správné pochopení diferenciální diagnostiky bolesti lokte je nezbytná dobrá znalost anatomických struktur a jejich funkčních souvislostí. Loketní kloub je složený kloub, který zahrnuje spojení mezi třemi kostmi: pažní kostí (humerus), loketní kostí (ulna) a vřetenní kostí (radius). Stabilitu kloubu zajišťuje kloubní pouzdro a postranní vazy.

Důležitou roli v přenesené bolesti hrají nervové dráhy zásobující oblast lokte.

 Kloub je inervován především z kořenové inervace C5-C7, která zahrnuje n. musculocutaneus, n. radialis, n. medianus a n. ulnaris. 

Poruchy v oblasti krční páteře mohou vést k dráždění nebo kompresi těchto nervových kořenů a manifestovat se jako bolest v lokti.

Loket je také úzce propojen s okolními strukturami myofasciálními řetězci. Svaly v oblasti ramene, předloktí a ruky tvoří funkční jednotky, které se navzájem ovlivňují.

 Například trigger pointy v m. subscapularis mohou způsobovat přenesenou bolest v oblasti mediálního epikondylu (vnitřní strana lokte).

Zatímco trigger pointy v extenzorech předloktí se projeví spíše laterálně (vnější strana lokte).

Primární vs. přenesená bolest lokte

V diferenciální diagnostice bolesti lokte je zásadní rozlišení mezi primární (lokální) a přenesenou bolestí. Primární bolest vychází přímo z poškozených struktur loketního kloubu, jako jsou šlachy, vazy, kloubní chrupavka nebo kost. Typickým příkladem je laterální epikondylitida (tenisový loket) nebo mediální epikondylitida (oštěpařský loket).

Přenesená bolest naproti tomu vzniká v důsledku poruchy struktur vzdálených od lokte. Zdrojem mohou být trigger pointy ve svalech, poruchy krční páteře, neurologické léze nebo vzácněji viscerální onemocnění. 

Přenesená bolest se vyznačuje tím, že maximum bolesti je v jiné oblasti než její zdroj. Charakteristická je také širší distribuce bolesti, častá oboustrannost obtíží a přítomnost vegetativních příznaků.

Typickým diagnostickým omylem je zaměření se pouze na loket a přehlédnutí vzdálených příčin bolesti. To může vést k neúčinné lokální léčbě a chronifikaci obtíží. Správná identifikace přenesené bolesti je proto klíčová pro volbu adekvátního terapeutického přístupu.
 

Vzorce přenesené bolesti do oblasti lokte 
 

Radikulární bolest z krční páteře

Komprese nebo dráždění nervových kořenů C5-C7 v důsledku degenerativních změn nebo funkčních poruch krční páteře může vést k přenesené bolesti do lokte. Nejčastěji jsou postiženy kořeny C6 a C7. Bolest je obvykle tupá, difuzní, může vystřelovat do předloktí a ruky. Často je přítomna parestezie a slabost příslušné inervační zóny.

V objektivním nálezu dominují blokády a palpační citlivost příslušných segmentů krční páteře.

Pozitivní napínací manévry (Spurlingův test) a snížené reflexy C5-C7. Důležité je odlišit radikulární bolest od pseudoradikulární bolesti při postižení periferních nervů, např. při syndromu karpálního tunelu.

 Myofasciální bolest z trigger pointů

Trigger pointy (TrPs) jsou lokální body zvýšeného napětí ve svalech, které mohou způsobovat přenesenou bolest do charakteristických referenčních zón. Pro oblast lokte jsou klíčové TrPs v následujících svalech:

- *m. infraspinatus*: TrPs v m. infraspinatus se projevují hlubší bolestí v oblasti laterálního epikondylu
( vnější strany lokte), která může imitovat radiální epikondylitidu. Bolest se často zhoršuje při upažení a zevní rotaci paže. Na dotyk je citlivá oblast svalu v horizontálních vláknech pod hřebenem lopatky.

- *m. subscapularis*: TrPs v m. subscapularis vedou k bolesti v oblasti mediálního epikondylu (vnitřní strany lokte)a vnitřní strany paže. Napodobují příznaky mediální epikondylitidy. Na pohmat bývá citlivý trigger point v oblasti tohoto svalu, který je hmatatelný přes podpaží.

- *extenzory a flexory předloktí*: TrPs v extenzorech (m. extensor carpi radialis brevis, m. extensor digitorum) a flexorech (m. flexor carpi radialis, m. pronator teres) předloktí mohou způsobovat lokální bolest v místě úponu šlach i přenesenou bolest do předloktí a ruky.

Další, méně časté vzorce přenesené bolesti
 

- *Viscerální přenesená bolest*: 

Vzácně se bolest lokte může vyskytovat u onemocnění vnitřních orgánů, především srdce (ischemická choroba srdeční), plic (Pancoastův tumor) nebo žlučníku.

- *Neurologické příčiny*: 

Při útlaku periferních nervů (n. medianus, n. ulnaris, n. radialis) v důsledku úžinových syndromů nebo traumatu může bolest vyzařovat do oblasti lokte. Neuropatická bolest je obvykle pálivá, ostrá, doprovázená poruchou citlivosti.

Jak bude váš fyzioterapeut postupovat?

Základem je důkladná anamnéza se zaměřením na charakter, lokalizaci, časový průběh a provokační faktory bolesti. Ptáme se také na úrazy, chronická onemocnění, pracovní a sportovní zátěž.

Klinické vyšetření začíná aspekcí a palpací loketního kloubu. Hodnotíme otok, začervenání, deformity a palpační bolestivost jednotlivých struktur. Vyšetření aktivního a pasivního rozsahu pohybu odhalí případné blokády a provokaci bolesti v krajních polohách. Specifické testy jako stres test kolaterálních vazů, Cozenův test nebo Mills test pomohou rozlišit nejčastější lokální příčiny bolesti lokte.

Vzhledem k častému přenosu bolesti z oblasti krční páteře a ramenního pletence je nezbytné provést také vyšetření těchto oblastí. U krční páteře se zaměříme na pohyblivost, svalové napětí, přítomnost TrPs a segmentovou citlivost. Neurologické vyšetření zahrnuje testování šlachookosticových reflexů (bicipitový C5, styloradiální C6, tricipitový C7), svalové síly a čití v dermatomech C5-Th1.

Nezapomínáme ani na palpaci důležitých svalů, především m. infraspinatus, m. subscapularis a extenzorů/flexorů předloktí. Hledáme TrPs a hodnotíme jejich přenesenou bolest. Ve spolupráci s neurologem nebo ortopedem je možné vyšetření pomocí přístrojových metod jako je EMG nebo MRI, které dále diferencují radikulopatie, neuropatie a lokální strukturální léze.

Jak se můžete vyšetřit sami? 

- bolí Vás loket na laterální (vnější)straně → pravděpodobně se jedná o radiální epikondylitidu nebo přenesenou bolest z C6

- bolest na mediální (vnitřní)straně lokte → pravděpodobná mediální epikondylitida nebo přenesená bolest z C7, TrPs v m. subscapularis

- difuzní bolest lokte, vystřelování do předloktí a ruky → podezření na radikulární bolest

Vyšetření aktivního a pasivního pohybu lokte:

- bolest při dorsální flexi zápěstí (ohnutí zápěstí za hřbetem ruky nahoru) proti odporu → svědčí pro radiální epikondylitidu

- bolest při palmární flexi zápěstí (ohnutí zápěstí za dlaní směrem dolů)proti odporu → svědčí pro mediální epikondylitidu

- omezení pohybu, blokáda lokte → podezření na intraartikulární lézi (artróza, volné těleso...)

Fyzioterapeutické vyšetření krční páteře a ramenního pletence a na co se zaměřujeme:
 

- blokády, palpační citlivost krční páteře, pozitivní Spurlingův test → radikulární bolest

- palpační nález TrPs ve svalech (m. infraspinatus, m. subscapularis...) → přenesená myofasciální bolest

Neurologické vyšetření (motorika, čití, reflexy)
 

- senzitivní nebo motorický deficit v dermatomu/myotomu, snížené reflexy → polyneuropatie, radikulopatie

Cílené testy na jednotlivé struktury lokte:

- pozitivní Cozenův test, Millsův test, Maudsley's test → radiální epikondylitida

- pozitivní golfer's elbow test → mediální epikondylitida

- pozitivní pivot shift test, apprehension test → nestabilita lokte

 Zobrazovací a další doplňková vyšetření:

- nativní RTG lokte → strukturální změny skeletu (artróza, osteochondrální léze, fraktury...)

- ultrazvuk lokte → šlachové léze (tendinopatie, parciální ruptury), burzy

- MRI lokte → detailní zobrazení měkkých struktur a kloubních ploch

- EMG vyšetření → radikulopatie, neuropatie

S čím jsem se potkala já během své praxe?
 

Falešný tenisový loket

42letý programátor přichází s bolestí v oblasti pravého laterálního epikondylu trvající 3 měsíce. Udává pozvolný začátek obtíží bez jasného úrazu, bolest se zhoršuje při práci s myší. Dosud byl léčen obstřiky epikondylu s přechodnou úlevou.

Při vyšetření je pouze mírná palpační citlivost v místě úponu extenzorů, Cozenův i Millsův test negativní. Naopak nacházím výrazně snížený rozsah rotací krční páteře, palpační citlivost proc. spinosus C5/6 a pozitivní Spurlingův test vpravo.

V tomto případě se jednalo o přenesenou radikulární bolest při iritaci kořene C6 degenerativními změnami krční páteře. Klíčem ke stanovení diagnózy mi  byl chudý nález na loktu a důkladné vyšetření krční páteře. Terapii jsem  zaměřila na uvolnění blokád krční páteře, trakci a cílená cvičení hlubokých flexorů krku.

 Přenesená bolest z trigger pointů imitující epikondylitidu

35letá tenistka si stěžuje na progresivní bolest v oblasti pravého mediálního epikondylu trvající několik týdnů. Bolest se zhoršuje při servisu a bekhendu, v noci budí ze spánku. Vyšetření loketního kloubu odhaluje pozitivní golfer's elbow test, ale pouze mírnou palpační citlivost v místě úponu flexorů.

Při vyšetření ramenního pletence nacházím palpačně tuhý a velmi citlivý m. subscapularis s lokálním hypertonem v oblasti úponu na humerus. Palpace trigger pointu v m. subscapularis reprodukuje pacientčinu bolest v lokti.

Terapii jsem zaměřila na manuální uvolnění a pressuru trigger pointů v m. subscapularis, která vedla k významné úlevě od bolesti. Jako prevenci recidivy jsem  doporučila pacientce úpravu tréninkového plánu a techniky úderů ve spolupráci s trenérem.

 Komplexní regionální bolestivý syndrom vs. přenesená bolest

28letá učitelka přichází pro difuzní bolest a parestezie v oblasti pravého předloktí a ruky. Obtíže se objevily před 2 měsíci po pádu na kole, kdy si odřela dlaň. Od té doby udává postupnou progresi příznaků - pálení, mravenčení, bolest při pohybu i v klidu.

Objektivně nacházím výrazný otok a lesklou kůži v oblasti zápěstí a ruky, omezené a bolestivé pohyby prstů. Také chůze je limitovaná pro vystřelující bolesti do nohy. Podobný klinický obraz vyvolává podezření na komplexní regionální bolestivý syndrom (KRBS).

Detailní vyšetření mi odhaluje výrazné blokády a palpační citlivost v oblasti cervikotorakálního a lumbosakrálního přechodu. Lasegueův manévr provokuje pacientčinu bolest v ruce i noze. Jedná se tedy o přenesenou bolest z iritovaných nervových kořenů C8 a L5/S1 následkem whiplash mechanismu páteře při pádu.

Při terapii jsem využila mobilizace, měkké techniky a neurodynamiku. Pacientka se postupně zbavuje obtíží.

Správná diagnostika příčiny bolesti lokte je základním předpokladem úspěšné léčby.

Přístup k terapii se zásadně liší podle toho, zda se jedná o lokální nebo přenesenou bolest:

- U lokálních lézí jako je epikondylitida se v akutní fázi uplatňuje klidový režim, ledování, nesteroidní antirevmatika a fyzikální terapie (ultrazvuk, laser). Následuje postupná mobilizace kloubu, protahování a excentrické posilování postižených svalů. U chronických forem je vhodné zvážit lokální aplikaci kortikoidů nebo plazmy bohaté na trombocyty (PRP). Výjimečně je nutná chirurgická intervence.

- Terapie přenesené bolesti musí být zaměřena na primární zdroj obtíží. U radikulární bolesti je cílem uvolnění blokád a zlepšení joint play v oblasti krční páteře pomocí manuálních technik, trakce a cíleného cvičení. Myofasciální bolest z trigger pointů vyžaduje manuální ošetření TrPs (presura, postizometrická relaxace), protažení a korekci svalových dysbalancí. U neurologické příčiny jako je neuropatie se zaměřujeme na šetrnou mobilizaci příslušného nervu a odlehčení kompresivních zón.

Chronické bolesti lokte často vyžadují multidisciplinární přístup zahrnující fyzioterapii, ergoterapii, psychoterapii a úpravu životosprávy. Základním principem je aktivní zapojení pacienta do léčby a podpora jeho motivace. Klíčová je také úprava pracovního a sportovního zatížení ve smyslu ergonomie.

Důležité je zmínit, že prognóza bolestivého lokte se liší podle primární příčiny a délky trvání obtíží. Obecně platí, že časná a správně cílená léčba zlepšuje dlouhodobé výsledky a snižuje riziko chronifikace bolesti. U přenesené bolesti bývá úleva rychlejší než u intraartikulárních lézí. Spolupráce pacienta a jeho aktivní přístup k terapii jsou rozhodující pro úspěch léčby.

Závěr

Bolest lokte představuje častou a nezřídka diagnosticky náročnou symptomatologii v muskuloskeletální medicíně. Správné rozpoznání příčiny vyžaduje komplexní klinické vyšetření nejen loketního kloubu, ale i souvisejících struktur - především krční páteře, ramenního pletence a předloktí.

Fyzioterapeutické vyšetření stále zůstává zlatým standardem, ale v indikovaných případech je vhodné ho doplnit cílenými zobrazovacími metodami.